Sveriges hälso- och sjukvård bygger på jämlikhet och solidarisk finansiering. I grunden finns en komplicerad kedja av vårdgivare och vårderbjudanden som är varandras förutsättningar. En viktig del av denna vårdkedja är apotekens läkemedelsrådgivning liksom våra vård- och hälsorelaterade tjänster.
Eftersom den största delen av offentligt organiserad välfärd också är offentligt finansierad krävs stabila och förutsägbara villkor. Tänk dig då att Stockholms stad hittade på ett nytt erbjudande till kommunens skolor. Från och med nästa termin kan alla skolor – privata som kommunala – köpa en ny tjänst. Om en skola väljer att betala tillbaka 15 procent av skolpengen till kommunen, kommer utbildningsförvaltningen att rekommendera alla elever att söka till just den skolan när de ska göra sitt skolval. Inte nog med det. Utbildningsförvaltningen kommer aktivt att skicka ut förifyllda skolvalsblanketter där eleven förutsätts vilja gå i den skola som betalar mest till kommunen.
Att en utbildningsförvaltning på detta sätt skulle börja sälja rekommendationer är otänkbart. Kvalitet, elevernas vilja, pedagogiska överväganden och likhet inför lagen skulle upphöra att ha relevans. Det är svårt att tänka sig vilka samhällsaktörer som inte skulle protestera. Utom då den skola som köpte ”rekommendationstjänsten” av kommunen.
Ändå är det just detta som många av landets landsting just nu gör på läkemedelsområdet.
Enligt lag är det TLV som bestämmer vad ett läkemedel ska kosta. Tanken är att läkemedelsbolagen ska få rimlig avkastning på sina investeringar samtidigt som skattebetalarna inte betalar för höga läkemedelspriser. Apotek är den enda aktör som har möjlighet att förhandla om priser på originalläkemedel direkt med leverantörerna. Detta är en del av den statligt reglerade finansieringsmodell som ska garantera en god tillgänglighet till apotek, bra öppettider, en hög farmaceutisk kompetens och god läkemedelsrådgivning.
Detta kringgår nu en del landsting genom att på pappret undvika att förhandla om pris på läkemedel – genom att istället sälja rekommendationstjänster till läkemedelsbolag. Längst har Region Skåne gått. Där köper numera företaget UCB en tjänst som innebär att Region Skåne åtar sig att rekommendera läkemedlet Cimzia framför andra så kallade TNF-hämmare. Regionen lovar också att läkarna ska kryssa recepten för att förhindra att UCB:s vara byts till en billigare parallellimporterad produkt när patienten kommer till sitt apotek. Som tack för besväret får Region Skåne 15 procents bonus, så kallad kick-back på all försäljning.
Denna typ av avtal är ytterst problematiska från ett flertal principiella utgångspunkter:
1) Avtalet fråntar både läkare och patienter ansvaret att välja det läkemedel som är bäst lämpat för behandlingen. Istället ska den vara väljas vars tillverkare betalar tillbaka mest till landstinget.
2) Läkarna har möjlighet att på medicinska grunder motsätta sig ett utbyte av en vara mot en likvärdig. I det aktuella avtalet vill Region Skåne tvinga varje läkare att frångå lagen och patienternas bästa.
3) Konkurrensen sätts ur spel. Läkemedelsbolaget som skriver avtal på detta sätt vill tränga ut konkurrenterna från marknaden och hindra priskonkurrens från importerade alternativ.
4) Avtalen underminerar finansieringsmodellen för apotekens verksamhet, vilken apoteksmarknadens grundläggande förutsättningar bygger på. Om finansieringen urholkas, minskar också möjligheterna till god tillgänglighet till apotek, generösa öppettider, utvecklad service och tjänster samt upprätthållen hög kompetens.
Just nu pågår denna landstingens försäljningsverksamhet i det tysta och i begränsad omfattning. Mycket tyder dock på att landstingen upptäckt ett kryphål som de nu prövar för att sedan kunna nyttja till max. Medan staten, apoteken och patienterna förväntar sig en god tillgänglighet av läkemedel i hela landet och hög patientsäkerhet, verkar landstingen fokusera på sina egna kostnader, utan att fundera över konsekvenserna i övriga delar av vårdkedjan. Det gäller öppenvårdsläkemedel, men också andra varor inom förmånssystemet som exempelvis stomiprodukter och speciallivsmedel.
Vi vet hur det då kan gå. I ett antal landsting kunde diabetiker tidigare köpa sina teststickor på apoteket när de hämtade sitt läkemedel. Sedan en tid har landstinget istället upphandlat stickorna, och hänvisar patienterna till sin specialistläkare eller vårdcentral, vilket minskat tillgängligheten och servicen betydligt. Det är en annan vision av tillgänglighet och läkemedelsrådgivning än den som staten tänkt sig och patienterna har rätt att förvänta sig.
Samtidigt finns det från landstingshåll initiativ som söker ett aktivt samarbete med apoteken för att uppnå hög tillgänglighet och läkemedelssäkerhet för patienterna. Diskussioner förs om att exempelvis låta vissa specialläkemedel som subventioneras av landstingen – vid sidan av den statliga förmånen – distribueras via apoteken. Idag kan dessa läkemedel bara hämtas på patientens läkarklinik. Det är exempel på där landstingen ser tillgänglighet och farmaceutisk kompetens som en självklar del av vårdkedjan och där positiva samarbeten kan etableras för vårdens och patienternas bästa. Apoteken vill självklart föra en dialog där apotek och landsting hittar gemensamma lösningar för att förbättra läkemedelsanvändningen och genom apotekens tjänster möjliggöra en avlastning av primärvården.
Att säga att man säljer en tjänst, när man i realiteten underminerar läkemedelskedjan, är orimligt. Regering och riksdag måste värna god tillgänglighet till läkemedel, förskrivning enbart på medicinska grunder och patienternas tillgång till en god läkemedelsrådgivning på apotek. Kort sagt att upprätthålla de goda principer som den omreglerade apoteksmarknaden bygger på.
Johan Wallér, VD
Henrik G Ehrenberg, Samhällsstrateg
Sveriges Apoteksförening
Publicerad i Dagens Nyheter 26 maj 2013.