Vecka 36 hade SVT Nyheter ett antal inslag i Aktuellt och Rapport om den omreglerade apoteksmarknaden. Ingången var att tillgången till läkemedel nu blivit sämre, trots att Sverige fått fler apotek. För att kontrollera tillgängligheten hade SVT besökt fyra apotek med en lista med 69 läkemedel. 65 av dessa var vanliga läkemedel, fyra var mer ovanliga reumatikerläkemedel.
Efter denna lagerkontroll av SVT finns anledning att titta närmare på resultatet.
Av de 65 vanligaste läkemedlen hade samtliga fyra apotek samtliga inne, när SVT kom. Antingen det läkemedel som specifikt fanns på listan, alternativt en likvärdig kopia.
Av de fyra mer ovanliga hade alla fyra ett eller flera av dessa läkemedel, men inte samtliga.
De vanligaste läkemedlen
Först några ord om de 65 vanliga läkemedlen.
SVT konstaterar att det i vissa fall fanns kopior på de efterfrågade läkemedlen, och att det ”i och för sig” är det läkemedel som apoteken ska sälja. För den som inte vet så mycket om hur apoteksmarknaden är reglerad är det kanske inte så lätt att veta vad ”i och för sig” betyder.
I klartext betyder det att apoteken enligt lag ska sälja den läkemedelskopia som för tillfället är billigast på marknaden, det så kallade generikasystemet (eller Månadens varasystemet). Myndigheten TLV fastställer varje månad vilket läkemedel inom en utbytesgrupp (läkemedel som anses vara lika – det vill säga innehåller samma aktiva substans och i samma mängd) som är billigast. Det är denna produkt som apoteken ska sälja under aktuell månad, oavsett vilket produktnamn som står på receptet från läkaren. På apoteken kan vissa undantag göras, men då av farmaceutiska skäl, exempelvis om en patient har svårt att öppna en viss typ av läkemedelsförpackning. Månadens varasystemet omfattar drygt 1 000 utbytesgrupper. Flertalet av dessa varor ska en gång i månaden bytas ut på samtliga apotek, samtidigt, i hela landet på grund av prisförändringar mellan varorna.
Eftersom detta system inte fungerar helt optimalt, utses också två reservvaror som apoteket endast kan sälja om månadens vara tar slut på marknaden, vilket händer ganska ofta. Reservvara ett får säljas endast om månadens vara tagit slut på marknaden och reservvara två får bara säljas om både månadens vara och reservvara ett tagit slut.
I praktiken innebär det att om månadens vara finns tillgänglig på marknaden, det vill säga finns att tillgå hos leverantören någonstans i landet, ska apoteket sälja just det läkemedlet. Det vanliga är att dessa läkemedel finns inne på apoteken. Men, i de fall som leveranser eller orderrutiner inte fungerat, är apoteken förhindrade enligt lag att sälja en annan kopia även om det finns på apotekets hylla. Då ska en beställning av månadens vara göras.
När SVT besöker fyra apotek med en lista över de 65 vanligaste läkemedlen, är det långt ifrån säkert att det är just det läkemedel som står på listan som är månadens vara just nu.
På ett av de apotek som SVT besökt var det fem läkemedelskopior på listan som saknades. Av dessa fem var det bara en som just den månaden var månadens vara. Två kopior var utsedda till månadens reservvara 2 (som alltså ska säljas i tredje hand enligt TLV:s rangordning) och två av dem fanns över huvud taget inte med i systemet. Däremot hade samtliga dessa fem produkter likvärdiga kopior på apotekets hylla, och patienten hade därmed kunnat få det preparat som den behövde.
De ovanliga reumatikerläkemedlen
Utöver de 65 vanligaste läkemedlen hade SVT lagt till fyra ovanliga, som de fått via Reumatikerförbundet. Inget apotek hade samtliga fyra inne.
Ett av läkemedlen var Remicade 100 mg. Varför Remicade var med på listan är oklart. Det är nämligen ett läkemedel som ordineras direkt av sjukvården, eftersom den måste beredas och ges genom injektion och där patienten övervakas ett par timmar efteråt. Det är alltså inte ett läkemedel som patienten tar själv, och därför säljs det väldigt sällan på öppenvårdsapotek.
På ett annat apotek saknades läkemedlet Enbrel i styrkan 25 mg. Däremot fanns den i 50 mg, vilket är den styrka som oftast förskrivs av läkarna.
På ytterligare två av apoteken saknades också läkemedlet Humira. På det ena av dem hade man haft läkemedlet på hyllan tidigare under dagen, men det hade hämtats ut av en patient tidigare den dag som SVT gjorde sitt besök.
Många läkemedel finns i olika styrkor och många är också ovanliga. Det finns idag drygt 15 000 artiklar som kan skrivas ut på recept och det är fysiskt omöjligt för samtliga apotek att alltid ha samtliga läkemedel i lager. Apoteken strävar efter att ha inne de läkemedel som efterfrågas mest, och de läkemedel som man måste sälja enligt generikamodellen. Därutöver finns ofta alternativa läkemedel i lager för att möjliggöra byten till en kopia som bättre passar den enskilde patienten. Men som ett resultat av generikasystemet hamnar av naturliga skäl reservvaror och varor som inte finns i systemet en aktuell månad i gruppen läkemedel som inte efterfrågas så ofta.
Vad gör apoteken när varan inte finns inne?
När en vara inte finns inne när patienten kommer ska apoteket göra en av två saker.
Enligt vår branschöverenskommelse ska apoteket när behov finns ringa till ett annat apotek och kontrollera om varan finns där, oavsett om det är samma apotekskedja eller en konkurrent.
Om kunden vill eller varan inte finns hos ett annat apotek i närheten, ska apoteket beställa varan. Enligt det regelverk som finns ska varan i normalfallet finnas på plats inom 24 timmar. Det finns dock en rad undantag, exempelvis måste varan kunna gå att få tag i hos leverantören, och regeln gäller inte heller under helgerna. Det är inte ovanligt att ett läkemedel inte finns att tillgå i hela landet på grund av olika problem hos tillverkaren.
Hur fungerar 24-timmarsregeln i praktiken?
Apoteken beställer sina varor hos leverantören, som är den som bestämmer hur leveransen till apoteket ska gå till. Leverantörerna omfattas inte av 24-timmarsregeln. Ofta blir det därför svårt för apoteken att garantera 24-timmarsregeln, eftersom det inte är apoteken som förfogar över villkoren för lager och leverans.
I Linköping, exempelvis, är stopptiden för beställningar hos leverantören – för leverans nästa dag – klockan 10.00. Det är den tidpunkt då de flesta apotek i Linköping öppnar. Görs beställningen 10.15 kommer alltså varan inte att levereras nästa dag, utan vardagen därpå. I praktiken blir då 24-timmarsregeln satt ur spel, eftersom det är så leverantörernas order- och leveranssystem fungerar.
Apoteken försöker ta hänsyn till detta genom att ha så genomtänkta lager som möjligt. När läkemedel inte efterfrågas så ofta är det dock inte alltid lämpligt att ha dem i lager på varje apotek, bland annat då det kan leda till att läkemedel som inte säljs måste kasseras när bäst-före-datum går ut och de upptar plats för läkemedel som faktiskt efterfrågas ofta av patienterna.
Hur ser apoteken på kritiken?
Tillgängligheten är ungefär på samma nivå nu som innan omregleringen. Sveriges Apoteksförening menar dock att ett onödigt krångligt regelverk hindrar apoteken från att förbättra tillgängligheten. Det faktum är att alla etablerade apotek har ungefär samma nivå på sin servicegrad tyder på att det är regelverket som hindrar dem från att bli bättre.
Apoteksföreningen har därför lämnat en rad förslag på hur regelverket ska kunna förenklas för att göra det möjligt att bättre möta patienternas behov och förbättra patientsäkerheten. Vårt viktigaste förslag handlar om hur generikasystemet fungerar. Mer information finns på http://www.medicinskapet.se
Det faktum att andelen recept som kan lämnas ut samma dag som patienten kommer in på apoteket är på samma nivå som innan omregleringen, innebär i praktiken att tillgängligheten för väldigt många svenskar nu blivit bättre. Det finns idag mer än 300 fler apotek än för tre år sedan, vilket i sig ökar tillgängligheten. Man har nu också andra apoteksaktörer att gå till om man är missnöjd med den service man får. Flera apoteksaktörer har också börjat erbjuda tjänster som ger kunderna möjligheter att förbeställa sina läkemedel på recept, samt få bekräftelse på att varan är på plats i önskat apotek. Därmed behöver kunderna inte leva i ovisshet kring om de kan få sin receptbelagda vara eller behöver gå flera vändor till apoteket.
Vi och patienterna vill i grunden samma sak. Kunderna vill ha ett visst läkemedel och vi vill leverera dem så säkert och snabbt som möjligt. Eftersom regelverket hindrar ytterligare förbättringar menar vi att ett antal samhällsintressenter har ett gemensamt problem som vi tillsammans behöver arbeta för att förändra, för att bättre kunna anpassa reglerna till patienternas behov.
Som apotek vill vi vara med och säkerställa en god tillgänglighet till läkemedel – vilket är ett delat ansvar där många aktörer måste uppfylla sin del för att det ska fungera bättre. Apoteken vill inget annat än att expediera läkemedel och samtidigt ge en bra rådgivning om hur läkemedel ska användas. Det är själva grundbulten i vår verksamhet.
För mer information;
Henrik G Ehrenberg
henrik.ehrenberg@sverigesapoteksforening.se
070-770 11 40